Enuresi

Autore: Dott.ssa Maura Santandrea, Dott.ssa Isabella Biondi (2009)

Apprendere il controllo dello sfintere
Nella nostra cultura, uno dei passaggi critici che il bambino si trova ad affrontare in età prescolare è quello del raggiungimento del controllo sfinterico. Si tratta di un evento importante e delicato che coinvolge il bambino e le sue figure di attaccamento. Il piccolo deve imparare a controllare urina e feci, passando dal pannolino alle mutandine ed introducendo il vasetto.
La complessità del processo di apprendimento del bambino è descritta in modo significativo da James Anthony secondo il quale “il rituale del gabinetto deve apparire al bambino come una sorta di complessa e meticolosa esperienza; le esortazioni della madre lo mettono di fronte all'impegno di individuare in tempo i segni del bisogno di evacuare, di interrompere il gioco, di sopprimere il desiderio di evacuare immediatamente, di cercare e trovare un posto appropriato per lo scopo, di assicurarsi una privacy adeguata, di slacciarsi e liberarsi dai vestiti, di appoggiarsi in modo sicuro sul vaso… di capire quando il procedimento è finito, di pulirsi in modo soddisfacente, di scaricare il gabinetto, di risistemarsi i vestiti, aprire la porta e spuntare fuori per riprendere il gioco esattamente nel punto in cui era stato interrotto”.
Il passaggio successivo prevede che il controllo appreso durante il giorno si "trasferisca" al periodo notturno. Il bambino impara a trattenersi per tutta la notte oppure a svegliarsi quando la vescica è piena per andare a fare la pipì.
Esiste una fase di passaggio in cui il bimbo sembra non riconoscere lo stimolo della pipì e continua a bagnare vestiti e letto, che tuttavia rientra nella normalità.

Enuresi e controllo
Alle volte qualcosa non funziona come dovrebbe e tale fase si protrae nel tempo, fino a diventare una vera e propria patologia. Definiamo, secondo il DSM IV (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) l’enuresi come una ripetuta emissione di urine durante il giorno o la notte nel letto o nei vestiti. Per diagnosticare un disturbo da enuresi, tale comportamento dovrebbe presentarsi frequentemente e non dipendere da alcuna condizione medica generale, né dall’assunzione di sostanze.
La “ pipì a letto” è un fenomeno abbastanza comune: interessa circa il 27% dei bambini dell’età di 4 anni, il 15% di 5-6 anni, il 6-7% di 9-10 anni, il 3% di 12 anni e l’1% di 18 anni. Alcuni ricercatori hanno osservato che si tratta di gran lunga del disturbo psicologico più diffuso tra i bambini, soprattutto maschi.
Esistono diversi tipi di enuresi:
1)Parliamo di enuresi primaria quando i bambini non acquisiscono tale competenza oltre il quinto anno di età. Si tratta invece di enuresi secondaria quando, bambini con adeguata continenza urinaria, la perdono successivamente. Tale condizione si manifesta soprattutto in bambini tra i cinque e gli otto anni d’età.
2)È possibile classificare l’enuresi come notturna (ossia la classica “pipì a letto”), quando il sintomo compare solo durante il sonno. Si tratta della condizione più comune. Tipicamente si bagna il letto durante il primo terzo della notte. L’atto di urinare è spesso accompagnato da un sogno evocativo.
L’ enuresi diurna si presenta al contrario quando la perdita di urine riguarda le ore di veglia. Questo sottotipo, molto meno frequente del precedente, raggiunge la sua massima frequenza intorno ai nove anni di età, ed in media è più presente nelle femmine.
Esiste poi una condizione mista definita enuresi notturna e diurna.
3)Un'ulteriore distinzione può essere fatta tra i bambini che sono enuretici continuativamente (enuresi continuativa) e quelli che lo sono a intermittenza (enuresi a intermittenza).
L’enuresi può essere anche associata ad encopresi (ripetuta evacuazione di feci in luoghi inappropriati), disturbo da sonnambulismo, disturbo da terrore del sonno ed infezioni del tratto urinario (causate proprio dalle condizioni igienico-sanitarie dovute al disturbo). Raramente il sintomo prosegue anche nell’età adulta.

Enuresi notturna: le possibili cause
La causa dell'enuresi notturna sembra essere multifattoriale.
Alle volte trae origine da un apprendimento sbagliato durante il periodo sensibile, situato tra l'anno e mezzo e i quattro anni e mezzo di età. Pressioni eccessive o, al contrario un’educazione sfinterica ritardata, o infine una trascuratezza nell'addestramento, possono determinarne il fallimento ma è anche probabile che in molti casi vi sia una componente ereditaria.

Il disturbo può essere inoltre legato a problemi familiari (come la separazione dei genitori), o a fattori emozionali, come l’ansia legata a particolari momenti di stress e tensione emotiva, ad esempio per l'inizio della scuola ed essere accompagnata da fobia scolastica ; anche la presenza di una fobia o di un disturbo della condotta è da considerarsi tra i fattori predisponesti.

Enuresi e vita familiare
Alle volte il bambino, non ancora abile nell’uso delle parole, utilizza questo canale comunicativo, spesso involontariamente, per manifestare un suo disagio o ricercare maggiori attenzioni. Può essere il caso per esempio del figlio unico che, dopo la nascita di un fratellino, ricomincia a fare pipì a letto.
Talvolta, un atteggiamento troppo permissivo oppure troppo rigido e colpevolizzante da parte dei genitori, può costituire un fattore di mantenimento del problema.
Tuttavia, non risulta sempre semplice ed immediato individuare la causa del disturbo, e ancor più importante, difficilmente si riesce ad utilizzare questa informazione per combattere il sintomo.
In questi casi è consigliabile rivolgersi ad uno specialista.
La reazione dei genitori di fronte a questo disturbo può essere di vario genere, può andare dalla rabbia al rifiuto, da tentativi di sdrammatizzazione fino all’insofferenza mal celata, può portare il bambino ad essere messo in ridicolo, ottenere una punizione o raggiungere maggiori attenzioni. I genitori potrebbero considerare l'enuresi un evento da accettare fatalisticamente come conseguenza inevitabile dell'allevare i propri figli. In ogni caso la loro risposta avrà influenza sul sintomo.
È importante aver presente che si tratta di un disturbo psicosomatico, un po’ come il mal di pancia, quindi non è possibile chiedere al bambino di controllarsi, in quanto l’enuresi non è volontaria.
Nel caso in cui si istauri un circolo vizioso dal quale non si riesce ad uscire, prima che il sintomo acquisisca una notevole stabilità e prosegua anche in età avanzata, dove potrebbe avere dei risvolti psicologici e sociali più invalidanti, soprattutto in adolescenza, è consigliabile intraprendere una terapia familiare, processo nel quale i genitori e altri membri della famiglia possono rivelarsi una risorsa insostituibile e un sostegno fondamentale per il benessere del bambino o adolescente.


L’enuresi e il gruppo dei coetanei: infanzia
Il valore relazionale del sintomo si può manifestare anche all’interno del gruppo di pari. Una ricerca pubblicata sul British Journal of Urology e condotta ad Hong Kong da prestigiose università, ha preso in esame un campione costituito da 16.500 bambini e ragazzi di età compresa fra i 5 ed i 19 anni e ha rivelato che un ragazzo su cinquanta bagna il letto.
Nel contesto scolastico, tra le ragioni che possono portare ad una maggior frequenza del sintomo può esserci l’ eccessivo coinvolgimento nell’attività scolastica o nel gioco, come pure la riluttanza ad usare il bagno per ansia sociale.
L’enuresi è fonte di imbarazzo per chi ne soffre: il bambino può essere allontanato o preso in giro dai compagni di classe, fino ad arrivare ad un vero e proprio ostracismo sociale. Il sintomo impone un limite nella scelta delle attività del bambino; pochi enuretici possono felicemente andare in campeggio o rimanere a dormire da amici.

L’enuresi e il gruppo dei coetanei: adolescenza
Spesso questo problema si ripropone o persiste in adolescenza e diventa particolarmente delicato durante il servizio militare. I ragazzi che soffrono di enuresi notturna sono costretti a sperimentare il disagio di bagnare la branda e cercare in tutti i modi di nascondere un evento che rischia di diventare uno stigma sociale pericoloso in un ambiente militare che, a volte, è poco incline a mostrarsi comprensivo. Circa l'82% dei ragazzi di età compresa fra gli 11 ed i 19 anni che soffrono di enuresi notturna, bagnano il letto più di tre volte alla settimana. Dalla ricerca si evince una consistente correlazione con le incontinenze diurne: circa il 32% dei ragazzi fra gli 11 ed i 19 anni che soffrono di enuresi notturna, manifestano anche enuresi diurna, mentre tra i bambini al di sotto dei 10 anni, questa percentuale si aggira intorno al 15%, ovvero la metà.
In tutte queste circostanze, è necessario intervenire con un percorso terapeutico adeguato che permetta di affrontare le dinamiche sottostanti al problema ricercando una forma di "evacuazione del disagio" più appropriata e meno disagevole, affinché non si abbiano ripercussioni negative sull'immagine di sé e non si presentino disturbi emotivi reattivi che potrebbero compromettere lo sviluppo personale e la vita sociale.

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